Para este estudioso, una de las formas para resolver el conflicto organizacional de todo lo relacionado al error humano o fracaso laboral pasa por comprender, lo que él llama los TRES ENFOQUES DE LA GESTIÓN DE LA SEGURIDAD, son tres modelos distintos que debemos conocer y comprender, estos son: el modelo personal, el modelo de ingeniería y el modelo organizativo y que cada uno de ellos tiene una perspectiva diferente sobre el error humano.
Enfoques:
Es el enfoque tradicional de la seguridad laboral, su acción principal recae sobre los actos peligrosos o inseguros individuales y en los accidentes con daños personales. Este modelo ve a las personas como agentes libres capaces de elegir entre el comportamiento seguro y el peligroso. Eso significa que se percibe que son factores psicológicos como la falta de atención o de memoria, la desmotivación, la falta de cuidado, la falta de destrezas de conocimiento o de experiencia, la negligencia y, en ocasiones, la temeridad dolosa los que dan forma predominantemente a los errores.
El modelo de ingeniería se origina en la ingeniería de la fiabilidad, en la ergonomía tradicional (y en su variante moderna, la ingeniería cognitiva), en la gestión de riesgos y en la evaluación de la fiabilidad humana. Ve la seguridad como, algo que hay que «instalar» en el sistema mediante ingeniería y que, allí donde se pueda, debe cuantificarse con tanta precisión como sea posible. Vale decir que se centra en la fiabilidad del sistema producto de la ingeniería, con frecuencia expresada en términos probabilísticos. A diferencia del modelo personal, los errores humanos no se consideran simplemente el producto de lo que ocurre entre las orejas del individuo, sino como algo que emerge de los desajustes entre el ser humano y la máquina, o a causa de una pobre ingeniería humana, es decir, porque los diseñadores del sistema no fueron capaces de adecuarlo acertadamente a los puntos fuertes y débiles de sus controladores humanos.
Contempla el error humano más como una consecuencia que como una causa; en buena medida, los errores son síntomas que revelan la presencia de condiciones latentes en el sistema en general; son importantes solo en tanto en cuanto afectan negativamente a la integridad de las defensas. El modelo subraya la necesidad de medidas proactivas, de «salud de la seguridad» y de continuas reformas de los procesos básicos del sistema. Todo esto tiene mucho en común con la gestión de calidad total; de hecho, el modelo organizativo difumina deliberadamente la distinción entre los factores relacionados con la seguridad y los determinantes de la calidad.
Las preguntas que se me ocurren hacer son: ¿Sabes cuál es el modelo arraigado en tu organización?, ¿Sabes cuál es el modelo en el que tienes experiencia y te has desarrollado?
Otra de las formas para resolver no solo el conflicto organizacional sino la confusión que puede generar entre nosotros es analizar la ANATOMÍA DEL ERROR HUMANO:
Para entender el punto anterior y lo que he denominado la anatomía del error humano debemos referirnos al trabajo, comprenderlo, aquí, hay que conocer el aporte que hacen tres personajes, que, para mí, definen dos extremos importantes del trabajo y debe ser de lectura obligatoria para cualquier ergónomo, ingeniero, técnico: El enfoque de Aristóteles, F. W. Taylor y H. Fayol, estos dos enfoques pueden darnos una idea inicial muy interesante.
Para resumen; Aristóteles únicamente considera como trabajo el trabajo manual, la actividad que por medio de la transformación de la naturaleza tiende a formar un producto determinado. El trabajo es considerado como un proceso de producción manual estrechamente vinculado a las exigencias de la naturaleza biológica del hombre. Para él, La operatividad humana resulta del trabajo como techné (saber) y póiesis (actividad}. Ahora de F. W. Taylor debemos comprender el planteamiento que hace para organizar la actividad laboral basándose en la especialización de los trabajadores, el control del tiempo dedicado a cada actividad y la división de tareas. Todo ello con el objetivo de aumentar la productividad y reducir los costes y finalmente H. Fayol expone lo siguiente: División del trabajo, aplicación de un proceso administrativo, formulación de los criterios técnicos que deben orientar la función administrativa, en 6 funciones principales.
Esas tres posturas más otras más modernas alimentan y mejoran la gestión de los Factores Humanos y Organizacionales, presentes en las organizaciones de hoy en día. Este análisis va a realizar un aporte muy importante para realizar mejoras en el trabajo, actividad o tarea que ejecute el hombre, porque como dice el título de un libro maravilloso: Hay que comprender el trabajo para transformarlo y mejorarlo y esto es parte fundamental para la comprensión del error humano.
Describen los autores del libro (Comprender el trabajo para transformarlo) que muchas de las disfunciones en la producción y sobre todo aquellas que tienen consecuencias sobre la salud y seguridad de los trabajadores tienen su origen en la incomprensión del trabajo o exactamente lo que se llama actividad del trabajo de los operadores.
Y, aquí es donde toma vigencia la Anatomía del error humano, es el estudio de la estructura o funcionamiento del sistema sociotécnico interno del trabajo, actividad o de la organización con el propósito de examinar y analizar donde existe la brecha que potencia la ocurrencia del error o el fracaso laboral.
Y aborda las disfunciones presentes en las actividades laborales como lo son:
La anatomía del error humano tiene varias partes que debe analizarse:
Responde a lo siguiente: Lo que se requiere para hacer una tarea y lo que eso requiere.
Es decir, debemos ser capaces de reconocer las condiciones de trabajo, actividad de trabajo y los resultados del trabajo, así como las condiciones y características personales, estado interno, condiciones sociotécnicas, gestión de la mano de obra, objetivos, herramientas, tiempo, organización del trabajo, entorno y producción.
Sin embargo, en la mayoría de las empresas este análisis no se produce, es más fácil considerar el error humano como el aspecto más negativo para la producción.
La complejidad que representa el error humano para las organizaciones y algunos de quienes los estudian, depende de la manera en la que interactúan con él, para expresarlo de forma más simple, podríamos decir que el aspecto negativo que cubre el error humano reside en la mirada de desconocimiento del observador e investigador.
Así como la investigación del accidente de Isla de Tres Millas (Three Mile Island) fue un evento que ayudo a evaluar los comportamientos humanos, con el origen del Human Performance Plan (génesis de lo que hoy se denomina HOP), y este hito es de gran importancia no solo para la gestión de la Seguridad, Riesgos sino también para Mantenimiento, Operaciones, Calidad, Excelencia Operacional y Confiabilidad, esto nos llevó también a comprender que dentro de un sistema sociotécnico debemos implementar: Gestión para todo tipo de imprevistos y el Análisis de la división y organización del trabajo (actividades, tareas, trabajo intelectual y manual).
Comprender el error humano, reconocer que es natural y que debemos aprender del es importante, ya que permitirá mejorar las condiciones de trabajo, salud de los operadores, permitirá desarrollar las competencias con visión de futuro (es importante aquí tomar en cuenta la variabilidad del trabajo y la autonomía permitirían aprender a la organización) y generar una mirada diferente del empleo.
Mejorar las condiciones de trabajo, desarrollar las competencias y generar una visión diferente acerca del desempeño humano. Mejorar el desempeño y funcionamiento de la empresa, del sistema sociotécnico, organización y rendimiento en general. Mejorar el desempeño individual y al mismo tiempo colectivo.
Cualquiera de los enfoques o corriente metodología, teoría, modelo que usted aplique, recuerde que la comprensión del error pasa por comprender la contribución de:
A su vez, debemos comprender cuatro realidades:
La tarea, como resultado anticipado que se ha fijado en unas condiciones predeterminadas, la actividad de trabajo como cumplimiento de la tarea y el trabajo, como una unidad que incluye la actividad del trabajo, las condiciones reales y los resultados efectivos de dicha actividad,
Finalmente, sea cual sea el enfoque predominante en la gestión de tu empresa, creo que al final lo más importante es saber ayudar a las organizaciones a mejorar y que esa mejora incluya e influya en la salud y seguridad de los trabajadores. Finalmente somos trabajadores, nuestro padre, madre, hermanos, esposa, novia o hijos, alguna familiar, conocido o amigo es un trabajador, así que debemos promover desde la ética, las acciones, más allá de la venta, del término, debemos hacer lo correcto.
Como escribió Aristóteles: "Todo arte y toda indagación, toda obra y toda elección, parecen apuntar a algún bien; por lo que el bien ha sido definido con acierto como aquello a lo que tienden todas las cosas" libro de la Ética a Nicómaco.
Conclusiones:
Cuando realizó análisis del error humano, fracaso laboral en el ámbito organizacional, los resultados a veces revelan aspectos del sistema y del trabajo que frecuentemente son ignorados por los mandos medios , altos e incluso el personal de Seguridad, sin embargo, los operadores, mantenedores y demás trabajadores de la primera línea conocen, pero la organización es presa de la cantidad de slogans que promueven , los supuestos se dar por supuestos (el trabajador lo sabe, hay procedimiento, se le entrenó el mes pasado, entre otros), este análisis es importante para la empresa ya que permite cuestionar los métodos que se utilizan habitualmente para producir., estos métodos arraigados con frecuencia pasan por alto y subestiman las variaciones del trabajo, la comunicación, las exigencias, las especificidades del turno de trabajo, los modos de organización. Los mandos medios y personal de SST no se dan cuenta que si no se monitorean los Factores Humanos y Organizacionales con raciocinio les permitirá a los trabajadores algún margen de maniobra y a veces es riesgosa.
Los trabajos de consultoría de gestiona del error humano, factores humanos y organizacionales, HOP son de largo aliento y paciencia, al principio debes romper las creencias propias y sesgadas de todos en la organización, sin embargo, a medida que el estudio avanza, progresivamente se instala una nueva forma de considerar el error, el trabajo. Por ejemplo: se liberan del sentimiento de culpa respecto a los errores que se comenten a diario, toman en cuenta de los cambios que hay que hacer incluso llegan a proponer actividades que cambian la forma de realizar las actividades, pero todo este esfuerzo a veces se pierde si el liderazgo organizacional no lo toma en serio.
“El trabajo del pintor es el lado oculto de la pintura, como la realidad es el lado oculto de lo visible. De esta manera, el trabajo y la realidad se esconden tras la visibilidad que ellos crean”.
Bernard Noel
Referencias bibliográficas:
Reason, J. (2010) La gestión de los grandes riesgos. Principios humanos y organizativos de la seguridad. Editorial Modus Laborandi. 1 era edición Marzo 2010.
François Daniellou, Duraffourg, J. François G. Kerguelen, A. & Laville, A. (2009) Comprender el trabajo para transformarlo: La práctica de la ergonomía. Editorial Modus Laborandi y Fundación Mapfre
Innerarity, C. (1990) La comprensión aristotélica del trabajo.
Bubb, H. (2005). Human Reliability: A Key to improved Quality in Manufacturing, Human Factors and Ergonomics in Manufacturing.
Cárdenas, S. (2009). Fallo humano: la quiebra de un paradigma, Apuntes de psicología.
